Homem de 20 anos foi admitido em centro cirúrgico para realização de nefrolitotomia em rim direito. Quando o cirurgião chegou à sala operatória, o paciente estava anestesiado e foi posicionado em decúbito lateral direito. Foram realizadas antissepsia e aposição de campos cirúrgicos. Antes da incisão, a enfermeira-chefe, que estava atendendo uma intercorrência, apareceu para realizar o protocolo de cirurgia segura. Houve, no entanto, divergência a respeito de qual lado do paciente deveria ser operado. Diante disso, o cirurgião desparamentou-se e retirou-se do local para revisar os exames de imagem pré-operatórios. Constatado o equívoco quanto à posição, o paciente foi reposicionado para a cirurgia, que ocorreu sem intercorrências. O pós-operatório não teve complicações e o paciente recebeu alta hospitalar no quarto dia. Considerando-se a Classificação Internacional de Segurança do Paciente da Organização Mundial da Saúde, essa situação caracteriza-se como