Você vai realizar uma consulta domiciliar para um paciente de 72 anos de idade, que recebeu alta há dois dias. Ele estava internado devido a uma descompensação de insuficiência cardíaca. É a quinta internação ao longo de 1 ano. Ele permanece a maior parte do dia sentado com dispneia, mesmo com o tratamento otimizado. Antecedentes: infarto agudo do miocárdio, diabetes melito, hipertensão arterial e dislipidemia. Aposentado há 8 anos, é casado, tem dois filhos e uma neta com quem tem ótima relação. Mini exame do estado mental: 28/30. Em relação ao seguimento, deve-se